Анкета на участие в группе

ВАШИ ДАННЫЕ

Контактный телефон

Из какого вы города (страны)?

Сколько вам лет?

Семейное положение

Замужем/женат

Не замужем/не женат

Есть ли у вас дети?

Да

Нет

Из какого источника вы узнали об этой групповой терапии?

ОПЫТ ЛИЧНОЙ ТЕРАПИИ

Есть ли опыт личной терапии?

Да

Нет

Находитесь ли вы сейчас в личной терапии?

Да

Нет

Как давно начали проходить личную терапию?

Как часто посещаете личного психолога?

С какими темами работали в личной терапии?

Сколько было психологов в вашем опыте личной терапии?

Как долго вы работали с каждым психологом?

Какие итоги личной терапии у вас?

Как завершались отношения с личным психологом?

ОПЫТ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ

Был ли у вас опыт групповых терапевтических встреч?

Да

Нет

Сколько групп пройдено?

Какие итоги групповой терапии у вас?

ТЕКУЩИЙ ЗАПРОС НА ГРУППОВУЮ ТЕРАПИЮ

Какие у вас есть запросы сейчас на проработку в терапевтической группе? Что беспокоит, что вы хотели бы улучшить?

По каким критериям вы поймёте, что ваш запрос реализовался так, как вы хотите (мысли, чувства, действия)?

Чем мы можем вам помочь в реализации вашего запроса?

Что побудило вас обратиться в групповую терапию именно сейчас?

Как обычно вы чувствуете себя в группе незнакомых людей?

Как обычно вы справляетесь со сложными ситуациями в жизни (стресс/конфликты)?

Что вам поможет остаться в группе до её окончания?

Какие реакции участников могут повлиять на ваше решение продолжить работу в группе?

Какие важные события у вас планируются на период работы группы?

Что вы планируете получить от группы?

Чем вы можете быть полезны в групповом процессе (ваш вклад)?

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Есть ли у вас какие-то хронические заболевания или актуальные сейчас проблемы со здоровьем? (если да, то какие?)

Обращались ли вы к психиатру? Есть ли диагнозы?

Принимаете ли вы какие-то медикаменты на постоянной основе? (если да, то какие?)

Принимаете ли вы сейчас или принимали когда-либо наркотические вещества влияющие на психику?

Да

Нет

Как часто вы употребляете алкоголь?

Как в последнее время себя чувствуете?

Нажимая на кнопку “Отправить анкету”, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь с политикой конфиденциальности